Всемирный День Менопаузы. День 2

Всемирный день менопаузы: конспект второго дня

Главный итог второго дня: медицина климактерия переходит к фенотипам. Боль, ГУМС, нарушения сна и метаболические нарушения разбираются как отдельные клинические профили со своей тактикой, а МГТ — как важный, но не универсальный инструмент. Тема Всемирного дня менопаузы 2026 г. — хроническая боль; сквозные мотивы дня — полный портрет пациентки за один визит и междисциплинарная команда.

Ключевые выводы

1. Один визит — полный портрет пациентки: новая клиническая карта определяет маршрут — МГТ, негормональная терапия или контрацепция.
2. Хроническая боль — недооценённый спутник менопаузы. МГТ уменьшает её через сон, приливы и ГУМС, но не лечит самостоятельные причины боли.
3. Разговор — часть лечения: не перебивать, выяснить страхи, признать боль, проверить понимание.
4. Относительная гиперандрогения ранней постменопаузы предсказывает метаболический синдром и влияет на выбор прогестагена.
5. ГУМС — хроническое прогрессирующее состояние с фенотипами; системной МГТ для урогенитального тракта недостаточно.
6. Гиперактивный мочевой пузырь скрывается за «циститом» с нормальными анализами и за стрессовым недержанием; до слинговой операции лечат гиперактивность.
7. После онкологического заболевания решение определяет биология опухоли; в менопаузе ВПЧ-тест чувствительнее цитологии.
8. Контрацепция нужна до 1–2 лет аменореи; на фоне тирзепатида предпочтительны непероральные методы.
9. Бессонница — самостоятельный фенотип: она может сохраняться при контроле приливов и требует отдельного лечения.

1. Клиническая карта и маршрут пациентки

Программа EMAS на 2026–2030 гг. строит помощь ступенями: первичный доступ, гинеколог с сертификацией по менопаузе, междисциплинарный консилиум. Для второй ступени разрабатывается клиническая карта из 13 разделов на один полный приём.

• Жалобы. Шкала Грина, ГУМС и новый блок о сексуальном здоровье: пять скрининговых вопросов о сниженном желании.
• Анамнез. Гестационный диабет, преэклампсия, HELLP-синдром и АФС — маркеры будущего сердечно-сосудистого риска.
• Осмотр и риски. Обязательна окружность талии; признаки атрофии — повод предложить лечение даже без жалоб. Риски оценивают по SCORE2 (возможна замена на PREVENT) и FRAX, саркопению — по тесту вставания со стула (дольше 15 с) и силе хвата (меньше 16 кг).

Итог визита — маршрут (МГТ, негормональная терапия или контрацепция), «красные флаги» и дата следующего приёма. КОК можно продолжать до 55 лет.

2. Хроническая боль

По позиции IMS 2026 г., хроническая боль — недооценённый компонент здоровья женщины в переходе и постменопаузе. При менопаузальных симптомах её частота почти удваивается и достигает 52%.

• Фенотип меняется с фазой климактерия. В перименопаузе преобладает смешанная и гинекологическая боль (аденомиоз, эндометриоз, дисменорея), в постменопаузе — урогенитальная и прогрессирующая костно-мышечная.
• Механизмы. Колебания и дефицит эстрогенов усиливают центральную сенситизацию и нейровоспаление; приливы, бессонница и боль образуют порочный круг.
• В переходном периоде при циклической боли и потребности в контрацепции рассматривают КОК с эстрадиола валератом и диеногестом или ЛНГ-ВМС. Эффект оценивают через 2–3 месяца.

МГТ уменьшает боль опосредованно — через сон, приливы и ГУМС. Боль при остеоартрите, радикулопатии, нейропатии и фибромиалгии она не устраняет: здесь нужны невролог, ревматолог, реабилитолог и психолог.

3. Разговор с пациенткой о боли

Врачи перебивают пациента в среднем через 11 секунд, хотя неперебитой пациентке редко нужно больше двух минут. Боль женщин недооценивается системно: при той же интенсивности им реже назначают обезболивание.

• Слова подсказывают тип боли. «Ноет при ходьбе» — ноцицептивная, «жжёт, простреливает» — нейропатическая, «болит всё и везде» — ноципластическая; в последнем случае сразу спрашивают о сне и памяти.
• Модель ICE. С чем пациентка связывает боль, чего боится и чего ждёт. Пока страх не назван, нормальные анализы не успокаивают.
• Слова имеют побочные эффекты. «Суставы стёрлись» работает как ноцебо, а объяснение механизмов боли простыми образами уменьшает боль и страх движения.

Пять правил: не перебивать; искать страхи; признавать боль («я вам верю»); объяснять образами; решать вместе и проверять понимание (teach-back). Красные флаги — ночная или нарастающая боль, лихорадка, похудение, онкоанамнез — проверяют всегда.

4. Относительная гиперандрогения и ожирение

В ранней постменопаузе андрогены продолжают синтезироваться, а ГСПГ снижается: индекс свободных андрогенов растёт при нормальном тестостероне. Такая относительная гиперандрогения предсказывает метаболический синдром; ей посвящена позиция российских экспертов 2026 г.

• Прогестаген. Дроспиренон обладает антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием. По данным докладчика, МГТ с ним снижает АД, задержку жидкости и триглицериды.
• Тестостерон показан только при гипоактивном расстройстве сексуального желания. Порога «дефицита» не существует, препаратов для женщин в России нет.
• Ожирение. Висцеральное ожирение верифицируют при отношении талии к росту ≥ 0,5; гинеколог вправе назначать его терапию. Семаглутид 2,4 мг выбирают при цели снизить ИМТ на 5–20%, тирзепатид — более чем на 20% или при СПКЯ и апноэ сна.

Снижение веса восстанавливает овуляцию. Липопротеин(а) определяют хотя бы однажды, а снижение роста — повод исключить компрессионный перелом позвонка.

5. ГУМС: фенотипы и локальная терапия

ГУМС — хронический прогрессирующий симптомокомплекс с фенотипами: вульвовагинальным, мочевым, сексуальным и смешанным. Без лечения он не проходит, а обсуждать интимные проблемы готовы лишь около 55% женщин.

• Скрининг тремя вопросами: сухость, ночные мочеиспускания, ИМП за последний год.
• Системной МГТ недостаточно. Локальная терапия восстанавливает эпителий, pH и микробиом. Стандартная доза эстриола — 0,5 мг; есть ультранизкодозированная форма (0,03 мг) с лактобактериями.
• Негормональная первая линия — увлажнители и лубриканты с гиалуроновой кислотой. На ранних стадиях их эффект сопоставим с вагинальными эстрогенами.
• Гигиена — часть терапии: мягкое средство с pH вульвы, без ароматизаторов и спринцеваний. Неправильная гигиена вызывает контактный вульвит и имитирует неэффективность лечения.

Вагинальный лазер, по консенсусу ICSM (2025), не превзошёл плацебо и рутинно не рекомендуется. За картиной ГУМС легко пропустить склероатрофический лихен: диагноз нередко запаздывает на 5 лет и более.

6. Гиперактивный мочевой пузырь

ГАМП может быть у 11 млн женщин в России; с длительностью постменопаузы его частота растёт примерно с 15% до более чем 70%. Диагноз ставят по расспросу и дневнику мочеиспусканий.

• Где искать. Частое мочеиспускание с нормальными анализами (антибиотики здесь ошибочны), рецидивирующий цистит (функциональные нарушения у 76% пациенток), «стрессовое» недержание, которое часто оказывается смешанным.
• Ключевой вопрос — можно ли при позыве закончить начатое дело. Маркеры: позыв на звук воды или у входной двери, недержание при смехе.
• До слинговой операции лечат гиперактивность. После имплантации ГАМП может усилиться, а около половины женщин после консервативного лечения сами отказываются от операции.

В постменопаузе препараты для лечения ГАМП сочетают с вагинальными эстрогенами. При коморбидности и в возрасте старше 60–65 лет стартуют с мирабегрона: антихолинергическая нагрузка ускоряет когнитивное снижение.

7. Онкологический анамнез и ВПЧ

Отказ от системной МГТ не означает отказа от лечения симптомов. Решение определяет биология опухоли, а не сам факт онкоанамнеза.

• После гинекологического рака системная МГТ возможна после плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища; индивидуально — при раке эндометрия низкого риска и высокозлокачественном серозном раке яичников. Её избегают при низкозлокачественном серозном раке яичников и эндометриальной стромальной саркоме.
• После рака молочной железы (российский консенсус 2026 г.) системная МГТ и тиболон не рекомендуются. Локальные эстрогены допустимы только при тяжёлом ГУМС и не на фоне ингибиторов ароматазы. При приливах применяют СИОЗС и СИОЗСН, габапентин, стандартизированный экстракт цимицифуги.
• ВПЧ в менопаузе. Атрофия и зона трансформации 3 типа (около 20% женщин) снижают чувствительность цитологии, поэтому опорой служит ВПЧ-тест. Спорные случаи разрешает двойное окрашивание p16/Ki-67.

8. Контрацепция в перименопаузе

Контрацепция нужна 2 года после последней менструации при менопаузе до 50 лет и 1 год — после 50.

• Запрос женщин 40+. 78% хотят контрацепцию «по требованию», 70% боятся гормонов. После консультирования не определившихся с методом остаётся 3% вместо 43%.
• Спермициды (бензалкония хлорид) по национальным критериям 2023 г. отнесены к эффективным методам: 2,4% беременностей за год при типичном применении. Ограничений по возрасту, курению и тромбозам нет.
• На фоне тирзепатида всасывание пероральных контрацептивов непредсказуемо. Нужны непероральные методы или дополнительная защита, особенно первые 4 недели и после каждого повышения дозы.

9. Сон и негормональная терапия приливов

Сон — такой же гормонозависимый маркер здоровья, как цикл, масса тела и МПК. Жалоба на плохой сон — не диагноз, а фенотип.

• Фенотипы: нарушения сна из-за приливов, тревоги и депрессии; хроническая инсомния, которая сохраняется при контроле приливов; апноэ сна при ожирении; синдром беспокойных ног при дефиците железа.
• Лечение. Эффект МГТ на сон оценивают через 1–2 месяца. На первом месте — когнитивно-поведенческая терапия инсомнии; мелатонин совместим с МГТ.
• Негормональная терапия приливов особенно важна при высоком сердечно-сосудистом риске. Элинзанетант снижал приливы на 65–67% к 12-й неделе и улучшал сон; фезолинетант требует контроля трансаминаз (FDA, 2024).

Сохраняют место СИОЗС и СИОЗСН, габапентин и КПТ. Растительные средства не заменяют МГТ при тяжёлых симптомах, а физиотерапия и санаторно-курортное лечение возвращаются как вспомогательные методы.