Всемирный День Менопаузы. День 1

Всемирный день менопаузы: конспект первого дня

Главный итог первого дня: менопаузальная гормональная терапия (МГТ) после регуляторного пересмотра 2025–2026 гг. вновь признана терапией первой линии. Вопрос «можно ли назначать» сменился вопросом «кому, когда, что и каким путём введения». Климактерий рассматривается как окно кардиометаболической профилактики, а ведение женщины — как задача междисциплинарной команды: гинеколога, эндокринолога, кардиолога, уролога.

Ключевые выводы

1. МГТ прошла регуляторную реабилитацию и вновь является терапией первой линии; формула «минимальная доза на минимальный срок» отменена.
2. Решение о МГТ персонализировано: возраст, время после менопаузы, путь введения, прогестаген, риски ВТЭ и ССЗ, предпочтения женщины.
3. Менопаузальный переход — критическое метаболическое окно; висцеральное ожирение оценивают по талии, а не по ИМТ.
4. Агонисты инкретиновых рецепторов — мультитаргетная терапия ожирения с кардио- и нефропротекцией.
5. Приливы — самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска.
6. Остеосаркопения и хроническая боль — центральная тема года, требующая командного ведения.
7. Локальные эстрогены — первая линия при ГУМС и для профилактики рецидивирующих ИМП; антибиотики отошли на третью линию.
8. Антагонисты нейрокининовых рецепторов открывают новый негормональный путь лечения приливов.

1. Пересмотр позиции МГТ

После публикации WHI (2002) применение МГТ, по данным докладчиков, упало примерно с 50 до 4%. Сегодня подчёркиваются ограничения исследования: средний возраст участниц 63 года, 80% с избыточной массой тела, единственная схема — конъюгированные эстрогены с медроксипрогестерона ацетатом.

• FDA (ноябрь 2025 г.) удалило из предупреждения «в рамке» риски ССЗ, рака молочной железы и деменции для шести групп препаратов МГТ.
• Сохранены предупреждение о раке эндометрия при эстрогенах без прогестагена и ориентир старта до 60 лет или в первые 10 лет менопаузы.
• Рекомендации IMS 2025 г. — первое полное обновление с 2016 г.; новые разделы — саркопения, контрацепция в перименопаузе, нейрокинин-таргетная терапия.

МГТ не назначается для профилактики ССЗ и не является «универсальной профилактикой старения».

2. Старт и выбор МГТ

МГТ начинают при симптомах уже в перименопаузе, не дожидаясь последней менструации.

• Переход от КОК. После 40 лет предпочтительны КОК с эстрадиолом или эстетролом. Поводы перейти на МГТ: симптомы на фоне КОК, возраст 55+, ФСГ выше 30 МЕ/л при двукратном определении.
• Режим. До 12 месяцев аменореи — циклический с низкой дозы (эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 10 мг), в постменопаузе — непрерывный.
• Прогестаген. Предпочтительны метаболически нейтральные микронизированный прогестерон и дидрогестерон; антиандрогенные — только при гиперандрогении.
• Тиболон — вариант для постменопаузы при сниженном либидо, нарушениях настроения и потребности в остеопротекции.

3. Метаболический синдром и ожирение

Ожирение рассматривается как модель ускоренного старения. В 45–50 лет его распространённость у женщин резко растёт: снижение эстрадиола усиливает голод и смещает состав тела в сторону жира.

• Оценка. ИМТ не отличает висцеральный жир от подкожного. Ориентир — отношение талии к росту менее 0,5; наихудший прогноз — у центрального ожирения при нормальном весе.
• Состав тела. Быстрое снижение веса повышает риск саркопении, поэтому цель — не только масса, но и сохранение мышц.
• МГТ и инкретины. Эстрадиол стабилизирует вес; сочетание МГТ с тирзепатидом (клиника Мейо) чаще давало снижение массы на 20–30%. Для похудения МГТ не назначается.
• Профилактика диабета. При предиабете семаглутид снижает риск СД 2 типа на 80%, тирзепатид — на 94%.

«Метаболически здоровое» ожирение участники дискуссии здоровьем не признали: риск ИБС и инсульта повышен и без диабета.

4. Сердечно-сосудистый риск

Метаболический синдром повышает риск ССЗ в 2–3 раза и в менопаузе встречается почти вдвое чаще.

• Шкалы. SCORE2 недооценивает риск у женщин. Шкала PREVENT учитывает женские факторы (СПКЯ, гестационный диабет, преэклампсию) и оценивает 30-летний риск.
• Приливы по IMS 2025 г. — самостоятельный фактор риска.
• Показания к фармакотерапии ожирения: ИМТ ≥ 30 кг/м² или ≥ 27 кг/м² при факторах риска.
• Кардиопротекция инкретинами не зависит от снижения веса. В SELECT семаглутид снизил общую и сердечно-сосудистую смертность; тирзепатид при ХСН с сохранённой фракцией выброса снизил риск на 38%. Назначать их следует рано, не дожидаясь осложнений.

5. Безопасность терапии инкретинами

Терапия длительная: после отмены вес возвращается. Цель — снижение на 10–15%, эффективным считается минус 5% за 3 месяца; самоназначение недопустимо.

• Питание. При рационе менее 1200 ккал/сут развиваются дефициты белка, железа, магния, витаминов группы B и D. Белок — в каждый приём пищи, силовые нагрузки обязательны.
• Железо. Латентный дефицит — ферритин ниже 40 мкг/л; при высоком ферритине (воспаление) железо не назначают. Лучше переносится железа бисглицинат.
• Магния цитрат 300–400 мг вечером; дополнительно уменьшает запоры.
• Желчь. Со старта — УЗИ брюшной полости и урсодезоксихолевая кислота для профилактики желчнокаменной болезни.

6. Остеосаркопения и хроническая боль

Хроническая боль у женщин 40–65 лет — тема Всемирного дня менопаузы 2026 г. Почти каждая третья женщина старше 50 лет имеет сочетание остеопороза и саркопении, хроническую костно-мышечную боль испытывают до 70%.

• Диагностика. Денситометрия, FRAX, сила хвата и тест вставания со стула доступны и гинекологу. Низкоэнергетические переломы или потеря роста более 4 см позволяют диагностировать остеопороз даже при нормальной МПК.
• Профилактика. Кальций 1000–1300 мг/сут, витамин D при дефиците, белок не менее 1,2 г/кг/сут, силовые нагрузки.
• МГТ в «окне возможностей» снижает риск переломов, но по российским рекомендациям это профилактика, а не лечение остеопороза.
• Лечение — бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид; боль ведут вместе с неврологом и реабилитологом.

7. ГУМС и рецидивирующие ИМП

ГУМС есть у 80% женщин в постменопаузе и без лечения прогрессирует. Выделен «мочевой» фенотип: рецидивирующие ИМП, ургентность, дизурия, недержание мочи. После менопаузы ИМП рецидивируют более чем у половины женщин.

Алгоритм профилактики рецидивов (рекомендации 2024–2026 гг.):

1. Вагинальные эстрогены — длительно, фактически пожизненно.
2. Неантимикробная профилактика курсами в несколько месяцев: D-манноза, клюква, пробиотики, иммунопрофилактика.
3. Лечение острого эпизода и антимикробная профилактика.

• Острый цистит: фосфомицина трометамол 3 г однократно; к защищённым аминопенициллинам устойчивы около 40% штаммов. Каждый лишний день антибиотика повышает носительство резистентных штаммов на 7%.
• Стандартная доза эстриола — 0,5 мг; локальную терапию может назначать и уролог.
• После рака молочной железы вагинальные эстрогены, по международным данным, не повышают риск рецидива; осторожность нужна при ингибиторах ароматазы. В России пока решает консилиум.

8. Негормональная терапия и организация помощи

Деление на «гормональную» и «альтернативную» терапию уходит: обе подбираются индивидуально. Приливы в среднем длятся 7,4 года.

• Элинзанетант (антагонист рецепторов нейрокинина 1 и 3) уменьшает приливы уже через неделю и улучшает сон; в России ожидается к концу года.
• После рака молочной железы допустимы СИОЗС; рассматриваются экстракт цимицифуги и бета-аланин.
• Фитоэстрогены (изофлавоны сои и красного клевера, транс-ресвератрол) и бета-аланин включены в клинические рекомендации 2025 г. БАД относятся к коррекции рациона, а не к лекарственной терапии.
• Эстроболом — кишечные бактерии, участвующие в рециркуляции эстрогенов; пробиотики рассматриваются при лёгких симптомах и гормонофобии.

Организация помощи. Программа EMAS на 2026–2030 гг. предусматривает четыре ступени: первичный доступ, врач с сертификацией по менопаузе, междисциплинарные центры, участие государства. Визит к гинекологу должен стать профилактическим «визитом середины жизни». МГТ, назначенную гинекологом, другим специалистам не следует отменять из-за опасений.