Переходный период в жизни женщины: как сделать достойный шаг вверх по лестнице, ведущей вниз?

Переходный период в жизни женщины: конспект

Главный итог конференции: переходный период рассматривается как самостоятельный клинический этап, а не преддверие постменопаузы. Именно в нём формируются гиперплазия эндометрия, ожирение, кардиометаболические нарушения и ГУМС. Вместо трёх классических портретов пациентки выделено пять, и тактику определяет задача: контрацепция, защита эндометрия, контроль массы тела, МГТ или негормональная терапия.

Ключевые выводы

1. Переходный период — самостоятельный клинический этап с пятью портретами пациенток.
2. Стадию определяют по циклу; ФСГ и АМГ — вспомогательные критерии.
3. КОК с натуральными эстрогенами допустимы до 55 лет; возраст сам по себе не противопоказание.
4. ЛНГ-ВМС 52 мг — основа тактики при ОМК, гиперплазии эндометрия и аденомиозе.
5. Ожирение — хроническое заболевание; фармакотерапию подбирают по фенотипу.
6. О МГТ решает степень контроля факторов риска, а не сама коморбидность.
7. При ревматических заболеваниях выше риск ранней менопаузы и остеопороза; предпочтителен трансдермальный эстрадиол.
8. Острый цистит — фосфомицин однократно; каждая третья E. coli продуцирует БЛРС.
9. Локальный эстриол дозируют по эффекту, а не по схеме; терапия пожизненная.

1. Портреты и стадии переходного периода

Переход к менопаузе длится около 10 лет — от 40 лет до последней менструации. Вместо трёх классических портретов выделено пять.

• Ранний переход (−2): длительность цикла колеблется на 7 дней и более. Первым падает прогестерон; относительная гиперэстрогения повышает риск гиперплазии эндометрия, а колебания эстрадиола вызывают приливы ещё до дефицита эстрогенов.
• Поздний переход (−1): задержки от 60 дней, ФСГ стойко выше 20–25 МЕ/л.

ФСГ и АМГ нужны, только когда по циклу судить нельзя: при СПКЯ или на фоне гестагенов и ЛНГ-ВМС.

2. Контрацепция и переход на МГТ

Выбор между контрацепцией и МГТ определяют период жизни и задача. Контрацепция нужна 2 года после последней менструации до 50 лет и 1 год — после 50.

• КОК после 40 лет: предпочтительны эстрадиола валерат или эстетрол с метаболически нейтральным прогестагеном. Они контролируют цикл и ОМК, защищают эндометрий и МПК; допустимы до 55 лет.
• ЛНГ-ВМС: при ОМК, гиперплазии и аденомиозе — система с 52 мг левоноргестрела, система с 19,5 мг только контрацептивная. При ИМТ выше 30 кг/м² ЛНГ-ВМС предпочтительнее КОК.
• Переход на МГТ — на следующий день после последней упаковки КОК. Достаточно одного критерия: возраст 55 лет; нет менструальноподобной реакции 6 месяцев; климактерические симптомы или ГУМС на фоне КОК; ФСГ выше 30 МЕ/л дважды в безгормональный интервал.

3. Ожирение на приёме гинеколога

Ожирение определено как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее пожизненного ведения; прибавку веса в перименопаузе отмечают 80% женщин. Фармакотерапию в разборах подбирали по фенотипу:

• 18 лет, стрессовое переедание, ИМТ 31,5, ЛГ ниже 3 МЕ/л (функциональная гипоталамическая аменорея): когнитивно-поведенческая терапия, сибутрамин с метформином.
• СПКЯ, ИМТ 34, апноэ сна, МАЖБП: тирзепатид, у которого апноэ входит в показания.
• Переходный период, ОМК, гиперплазия эндометрия в анамнезе, ИМТ 33: ЛНГ-ВМС и семаглутид.

Снижение массы тела на 10%, по данным докладчика, уменьшает риск рака эндометрия на 39%. Ожидается ретатрутид — тройной агонист рецепторов ГПП-1, ГИП и глюкагона.

4. МГТ при кардиометаболических рисках

Российские критерии приемлемости МГТ при сердечно-сосудистых и метаболических заболеваниях (2025) и междисциплинарный консенсус 2026 г. сводятся к одному: решает не коморбидность, а степень контроля факторов риска.

• Не противопоказания: ожирение, СД 2 типа, дислипидемия, варикозная болезнь, контролируемая АГ; курение требует подбора препарата. Пациенток ведут вместе с терапевтом или кардиологом.
• Прогестаген: дидрогестерон и микронизированный прогестерон метаболически нейтральны и меньше других связаны с риском рака молочной железы; дроспиренон уменьшает отёки и стабилизирует АД.
• Контроль: визит через 1–2 месяца, затем раз в 6 месяцев в первый год и далее ежегодно; коагулограмма перед стартом не обязательна.

Разбор: 49 лет, метаболический синдром, контролируемая АГ, гиперплазия эндометрия в анамнезе. Эстрадиол 1 мг с дидрогестероном 10 мг через 3 месяца усилили до 2 мг из-за остаточных приливов; за полгода пациентка снизила вес на 5 кг.

5. Молочные железы и нарушения цикла

Нарушение цикла — прогестерондефицитное состояние, а локальная гиперэстрогения в ткани железы считается ключевым звеном мастопатии. Циклические симптомы испытывают около 70% женщин.

• Факторы риска: хронический стресс, ночные смены (риск рака молочной железы выше вдвое), алкоголь, избыточная масса тела.
• Индол-3-карбинол включён в клинические рекомендации 2024 г. при циклической масталгии и доброкачественной дисплазии; курс — не менее 6 месяцев.
• Не всякая боль связана с железой. У 72-летней пациентки односторонняя боль оказалась синдромом Титце на фоне остеопороза, а страх рака годами мешал назначить локальные эстрогены.

6. Ревматические заболевания и костная ткань

При системной склеродермии ранняя менопауза встречается у 23,6% женщин, ревматоидный артрит часто дебютирует в перименопаузе. МПК дополнительно снижают глюкокортикоиды, циклофосфамид и дефицит витамина D.

• Эффект МГТ. У женщин с РА на МГТ в пери- и ранней постменопаузе ремиссия достигалась чаще. В разборах (РА, склеродермия с ПНЯ) гель эстрадиола с микронизированным прогестероном за год улучшил МПК.
• Безопасность. Ревматическое заболевание даёт 1 балл по шкале Padua, антифосфолипидный синдром может исключить МГТ; предпочтителен трансдермальный путь.
• Низкий FRAX не исключает остеопороз: у 45-летней пациентки с FRAX 4,2% денситометрия выявила остеопороз.

7. Цистит и рецидивирующие ИМП

EAU (2025–2026) делит ИМП на локализованные — только цистит без лихорадки — и системные. Основной возбудитель — E. coli, но доля штаммов с БЛРС в России выросла с 1,5% в 2011 г. до более 30% в 2023 г.

• Первая линия — фосфомицина трометамол 3 г однократно: он не уступает 7-дневному курсу нитрофурантоина и не селекционирует резистентность. Вторая — нитрофурантоин, далее цефалоспорины. Ципрофлоксацин, ко-тримоксазол и аминопенициллины для эмпирической терапии не подходят.
• Профилактика рецидивов начинается с вагинальных эстрогенов: без лактобацилл во влагалище инфекцию не остановить. Постоянной антимикробной профилактики в российских рекомендациях нет.
• «Псевдоцистит»: женщины после 60 лет годами получают антибиотики без бактериурии, хотя причина симптомов — атрофия.

8. ГУМС: фенотипы и локальная терапия

Выделены два фенотипа: вульвовагинальный (сухость, диспареуния) и цистоуретральный (поллакиурия, ноктурия, ургентность, рецидивирующие ИМП). Без лечения ГУМС прогрессирует до уретрального карункула и синехий вульвы.

Положения IMS 2025 г.:

• лечить при объективных признаках, даже без жалоб;
• при симптомах нижних мочевых путей и для профилактики ИМП — вагинальные эстрогены, при ГАМП — вместе с антимускариновыми препаратами;
• системная МГТ мочевые симптомы не лечит, к ней добавляют вагинальный эстроген;
• противопоказания — активный эстрогензависимый рак и необъяснимое кровотечение; эстриол на фоне тамоксифена считается безопасным, но в российских инструкциях ограничения пока сохраняются.

Дозирование. При цистоуретральном фенотипе начинают с эстриола 0,5 мг ежедневно. На поддерживающий режим (2 раза в неделю) переходят по клиническому эффекту, а не через фиксированные 2 недели; в разборе с уретральным карункулом — через 1,5 месяца. Старт сразу с поддерживающей дозы неэффективен. После отмены симптомы возвращаются за 1–3 месяца; возрастных ограничений нет.

9. Негормональная коррекция и интимная гигиена

Негормональная терапия — самостоятельный вариант, а не «запасной», а отказ от МГТ — осознанный выбор пациентки. Клинические рекомендации 2025 г. включили для лечения приливов изофлавоны, транс-ресвератрол, бета-аланин и когнитивно-поведенческую терапию.

Интимная гигиена стала частью каждого визита: в международном опросе 65% женщин никогда не получали о ней информации от врача. Что обсудить с пациенткой:

• очищать только вульву, не влагалище; средство жидкое, с нейтральным pH и без отдушек;
• отказаться от спринцеваний, антисептиков и пенных ванн: риск бактериального вагиноза растёт в 6, 3 и 2 раза;
• при ГУМС — душ не чаще 2 раз в день, промакивать, а не тереть, эмоленты; без масел и вазелиновых кремов;
• уточнить, как она удаляет волосы: эпиляция меняет микробиоту вульвы.

Неприятный запах при ожирении часто дают складки вульвы, а не инфекция.